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집앞 계단서 넘어지고 ‘산재+민영보험금?’… 부정수급 무더기

[2023-01-18 11:17:00]

금감원·근로복지공단, 보험·산재 이중청구 61명 의심자 적발… “목격자 확보 어려운 허점 이용, 다른 사고처럼 산재와 보험금 신청”

[insura] # A씨는 지난 2020년 6월 23일 자택에서 가구를 옮기다 발등뼈가 골절된 사고에 대해 보험사에서 보험금을 지급받은 후 사고 당일 출근 중 쓰레기 집하장에 정차하면서 넘어져 다친 사고를 주장해 출퇴근 재해로 산재를 승인받았다.

# B씨는 지난 2020년 5월 16일 자택 화장실에서 미끄러져 무릎을 다친 사고에 대해 보험금을 받은 뒤 사고 하루 전에 퇴근길에 발을 헛디뎌 무릎을 다쳤고 주장하며 출퇴근 재해로 산재를 인정받았다.

# C씨는 지난 2021년 4월 28일 출근 중 지하철역에서 발을 헛디뎌 다친 사고에 대해 출퇴근 재해로 산재를 승인받고, 같은 날 자택 베란다에서 넘어져 엄지발가락이 골절됐다며 보험금을 지급받았다.

# D씨는 2020년 2월 17일 출근 중 집 앞 계단에서 넘어져 허리와 무릎을 다친 사고에 대해 출퇴근 재해로 산재를 승인받고 같은 날 운동 중 무릎을 다친 사고를 주장하며 보험금을 지급받았다.

17일 금감원과 근로복지공단은 산재·민영보험 간 보험금 지급 정보가 실시간으로 공유되지 않는 허점을 이용해 이중 수혜를 편취한 부정수급 혐의자 61명을 적발했다고 밝혔다.

2018년 이후 출퇴근 재해도 업무상의 재해로 인정됨에 따라 출퇴근 중 발생한 사고에 대해서도 산재보험 혜택 제공되고 있다.

다만 이른 아침이나 늦은 저녁 시간대에 사업장 밖에서 발생하는 단독사고 비중이 높아, 목격자 확보 등이 어려운 점을 악용해 산재나 보험금을 허위·부당 청구하는 사례가 있어 조사 필요성이 있어 왔다.

조사는 직전 2년간 출퇴근 재해로 산재 보험급여를 지급받은 근로자 중 필요성이 인정되는 대상자를 선정했다.
산재 신청내역과 민영 보험금 청구정보를 통합해 사고 경위, 상해 부위, 치료내역 등을 상호 대조하는 방식으로 이뤄졌다.

조사 결과, 동일 사고로 추정되는 건에 대해 이중 또는 허위로 보험금 및 산재 보험급여를 편취한 혐의가 의심되는 61명이 적발됐다.

피적발자의 대부분은 동일 또는 인접일자에 발생한 사고에 대해 각기 다른 사고내용으로 산재와 보험금을 모두 청구했다고 금감원은 설명했다.

재발 방지를 위한 제도 개선에도 나선다. 금감원은 부당지급된 산재 보험급여와 보험금을 환수해 보험 재정의 건전성을 높이겠다는 방침이다.

또 고의성과 보험 지급규모를 고려해 수사가 필요한 대상자는 수사기관에 의뢰하겠다는 계획이다.

더불어 부정수급을 사전에 예방할 수 있도록 이미 발의된 ‘보험사기방지특별법 개정안’의 입법 지원을 통해 공·민영보험간 실시간 정보공유 체계 구축도 추진한다.

개정안에는 금융위나 금감원에 보험사기 조사를 위한 자료 요청권을 부여하는 내용이 담겼다.

금감원 관계자는 “사실과 다르게 산재나 보험금을 청구하는 것은 명백한 불법행위”라며 “산재로 보험금 청구시 중복으로 보상이 가능한지 반드시 확인해야 한다”고 강조했다.

산재와 자동차·실손보험은 동일한 성격의 보상항목을 상호간 중복 지급하는 것은 원칙적으로 금지된다.

예컨대, 휴업급여(산재)와 휴업손해액(자동차보험)은 중복 보상이 불가능하다. 요양급여(산재), 치료관계비(자동차보험), 의료비(실손)도 각각 중복 보상이 불가하다.

다만 보험 가입내용에 따라 중복 보상이 예외적으로 가능한 경우도 있는 만큼 보험금을 청구하기 전에 구체적 내용을 꼼꼼히 확인하는 게 필요하다.

한편, 두 기관은 향후 보험금 누수 예방효과가 높은 공동조사 테마를 지속적으로 발굴해 조사가 미치지 못했던 보험사기 사각지대를 해소하기 위해 더욱 긴밀히 협업을 추진해 나갈 예정이다.