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보험료는 高, 지급률은 低… "CI보험 중대한뇌졸중"

[2015-04-27 14:01:00]

[insura.net] 국내 사망 원인 1위 질병이라고 하면 흔히 ‘암’을 떠올리겠지만, 이는 모든 종류의 암을 통틀었을 때의 이야기이고 단일 질환으로는 암보다 더욱 높은 발병률과 사망률을 보이는 질환이 있다. 다름 아닌 뇌졸중이다.

사망 원인 1위라는 악명의 한 켠으로는 치료의 성과 역시 나날이 높아져 가고 있으나 생명과 직결되는 워낙 위험한 질병일 뿐만 아니라 완치가 되지 않고 장해를 동반 할 수 있다는 점에서 여전히 어려운 질병으로 꼽히고 있다.

이에 사망보험금을 진단자금조로 미리 당겨서 보상해주는 CI보험의 중대한뇌졸중 담보가 소비자들의 눈길을 끌고 있지만, 지나치게 까다로운 보상 기준과 적정치 못한 약관의 규정으로 인해 잦은 몸살앓이를 하고 있다.

먼저 CI보험에서 말하는 중대한뇌졸중이란 ▲지주막하출혈 ▲뇌출혈 ▲뇌경색증이 발생, 뇌혈액순환의 급격한 차단으로 그 결과 영구적인 신경학적결손이 나타나는 질병을 의미한다. 중대한뇌졸중과 일반 뇌졸중을 구분하는 핵심은 ‘영구적인 신경학적결손’의 잔존 여부인데, 과거 CI보험에서는 ‘수시간호를 평생토록 받을 것’을 인정 기준으로 삼았다.

수시간호를 필요로 하는 상태는 최소, 이동 시 타인의 수발이나 휠체어 등의 보조수단이 필요한 상태로 사실상 이에 해당하는 사례는 흔치 않다.
근래의 CI보험에서는 영구적인 신경학적결손의 인정 기준을 ▲이동동작 ▲음식물 섭취 ▲옷 입고 벗기 ▲배변·배뇨 ▲목욕 활동에서 25% 이상의 장해율로 평가 받을 것을 요하고 있다. 평생 수시간호에 비하면 다소 기준이 낮아지긴 하였으나 여전히 부담스러운 기준이 아닐 수 없다.

심지어 일부 중대한뇌졸중 상품에서는 영구적인 신경학적결손에 대한 언급은 있되 구체적인 인정 기준에 대하여는 언급이 없는 상품도 있다. 보험사에서는 이러한 상품에 대하여도 장해율 25%를 당연한 보상 기준인양 적용하기도 한다.

뿐만 아니다. 중대한뇌졸중의 진단확정은 △CT △MRI △뇌혈관조영술 △PET scan △SPECT △뇌척수액검사를 기초로 삼아야 하는데 상기 검사 결과가 모두 일치하지 않았다는 이유로 보상이 거절된 사례도 있다.
뇌졸중은 발생 위치에 따라서는 검사 방법에 따라 서로 다른 결과가 나올 수도 있는데, 이러한 특성을 무시하고 약관을 보험사 입맛대로만 해석한결과이다.

상기 보상 조건들을 모두 만족하더라도 ▲일과성허혈발작 ▲가역적허혈성신경학적결손 ▲외상에 의한 뇌출혈 ▲뇌종양으로 인한 뇌출혈 ▲뇌수술 합병증으로 인한 뇌출혈 ▲신경학적결손을 가져오는 안동맥의 폐색은 중대한뇌졸중에서 제외된다.

그런데 재미있는 사실은 이 중 ‘가역적허혈성신경학적결손’이란 용어는 현재 의학계에서 사용하지 않는 용어라는 점이다. 보험 약관이 얼마나 현실과 뒤떨어져 있는지를 단적으로 보여주는 예가 아닐까.
보험료는 보험금 지급률이 높은 담보일수록 높게 책정된다. 하지만 CI보험은 보험금 지급 기준이 터무니 없이 까다로워 지급률이 낮은데도 보험료는 일반 보험에 비해 20% 가량 비싸다.

소비자들은 정말 위급한 질병에 걸렸을 때 도움이 되기를 바라는 마음에서 비싼 보험료에도 CI보험을 택하고 있지만, 보험금 지급률이나 분쟁 사례들을 살펴보면 비싼 보험료가 무색할 정도이다. 보험사는 소비자와의 관계에서 정말로 중대한 것이 무엇인지 반성해 보아야 할 것이다.

[글_공인손해사정 주혜정]

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