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높은 지급률만큼 까다로운 보상… “인공관절수술”과 후유장해
[2017-01-31 15:46:00]
 
[insura.net] 인공관절수술은 현대의학 기술이 얼만큼 눈부신 발전을 이루었는가를 보여주는 대표적인 사례 중 하나이다. 관절염, 무혈성 괴사, 선천성 관절장애 등으로 인한 고통에서 벗어나게 해주는 것은 물론 제 역할을 잃어버린 관절도 정상으로 복원시켜 주는 이 놀라운 기술은 지금도 계속 발전을 거듭해나가고 있다.

개인보험에 있어서도 인공관절수술은 매우 중요한 위치에 있다. 실비, 수술비, 입원일당과 같은 기본적인 보상을 넘어 “후유장해” 특약에서의 보상도 가능 할 수 있기 때문이다.
후유장해란 치료에도 불구하고 영구적으로 남게 되는 신체 또는 정신의 훼손을 말하는 것으로, 우리가 흔히 말하는 후유증과 유사한 개념이다.

후유장해 특약에서는 신체 총 13개 부위에 따른 장해 종류와 정도를 정하고 있는데, 이 중 팔과 다리의 장해에서는 “한 팔 또는 한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때” 지급률 30%의 장해를 인정하고 있다. 기능의 완전 상실은 ▲완전 강직(관절 굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우 ▲근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우가 해당된다.

즉, 인공관절수술은 후유장해 특약에서 지급률 30%의 장해에 해당한다. 지급률 30%라함은 특약가입금액 대비 보험금이 지급되는 비율을 의미하는 것으로, 후유장해 특약 가입금액이 1억원이라면 그 30%인 3천만원이 보상되는 식이다.

이처럼 후유장해 특약에서 인공관절수술에 고액의 보장을 예정하고 있는 이유는 인공관절수술을 관절의 기능이 완전히 상실된 경우 시행하는 수술로 보기 때문이다. 반대로 말하면 관절의 기능이 완전히 상실되지 않았는데 인공관절수술을 받았다면 보상에 문제가 발생 할 수 있음을 시사한다.

실제 보험금 청구 사례를 살펴 보면 보험사에서 본래 관절 기능의 완전 상실 여부를 따져 후유장해 보상을 거절하거나 지급액을 삭감한 경우가 적지 않다. 또한 완전 치환술이 아니라 부분 치환술인 경우에도 분쟁의 발생이 잦다. 약관상 지급 기준의 까다로운 해석을 바탕으로 수술 시행의 적정성을 여부를 문제 삼아 보상의 문턱을 높이고 있는 것.

관절의 기능이 상실된 원인이 질병인지 상해/재해인지 분명하지 않아 보상에 문제가 발생하기도 한다. 인공관절수술례가 많은 고관절 무혈성 괴사의 예를 들어보자. 무혈성 괴사는 외상과 관련 없이 발생하기도 하지만 외상으로 인해 발생하기도 하고, 외상이 원인이더라도 외상 직후 발생하는 것이 아니라 수년 후 발생하기도 하여 정확한 원인이 무엇인지 밝히기 난해한 경우가 많다.
후유장해 특약은 질병만 보장하는 상품과 상해/재해만 보장하는 상품이 나뉘어져 있는 탓에 원인의 유형에 따라 보상 여부가 엇갈릴 수 있는 것이다.

인공관절수술의 후유장해 보상은 지급률이 높은 만큼 보험사에서 쉽게 지급해주지 않으려는 경향이 강하다. 보험사에서 보험금 지급을 거절하거나 지급률을 제대로 인정해 주지 않는 경우, 의학적 입증이나 약관 해석 등을 통한 대응이 필요 할 수 있으므로 전문가의 상담을 받아 보는 것이 좋다.

[글_공인손해사정 주혜정]


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