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'몽고반점' 모럴해저드 "Q코드 둔갑"… 태아보험 손해율↑

[2017-06-23 14:02:00]

태아보험 '수술비 특약'發 "수술당 최대 150만원 지급 악용"… 단순 몽고반점, '선천성 피부질환'으로 탈바꿈

[insura.net] '몽고반점 수술비'를 둘러싼 일부 의료기관-소비자들의 모럴해저드가 심상치 않다.

단순 몽고반점이 선천성 피부질환의 일종인 ▲선천성 오타모반 ▲화염성모반 ▲이소성몽고반점 등으로 둔갑, '수술보험금' 부당 편취에 혈안인 것.

이는 高손해율로 직결, 보험사들선 해당질병관련 보험금 보상심사 강화에 돌입한 상태다.

22일 업계 및 상품전문가들에 따르면, '선천성 오타모반'은 '실손보험' '수술비보험' 등서 보상한다.

단, 태아때 가입한 보험에 한해서다.

먼저 실손보험선 약관상 면책규정을 둬 주근깨, 무모, 백모증 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환에 대해 보상하지 않는다고 명시하고 있다. 다만 모반의 경우 '피보험자의 가입 나이가 태아인 경우 화염성모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)는 보상한다'는 예외조항을 두고 있다.

'선천이상 수술비' 특약에 가입한 경우 역시 수술 1회 시행때마다 상품별로 적게는 30만원서 많게는 150만원까지 수술보험금이 지급된다.

가령, 태아때 실손보험 및 보험가입금액 150만원의 선천이상 수술비 특약에 가입, 오타모반 제거를 위한 레이저 시술을 10회 시행했을 경우 실제 지출된 시술비에 대해선 실손보험을 통해 보장받고, 수술특약을 통해 최대 1500만원 까지 보험금을 추가 수령할 수 있다.

문제는 선천성모반으로 인해 지급되는 보험금액이 매우 높다는 데서 기인, 일부 의료기관-소비자가 공조, 모럴헤저드가 자행되고 있다는 점이다.

업계 한 관계자는 "얼굴 등에 발생한 오타모반이 아닌 외관상 보이지 않는 '이타모반'임에도 불구, 수차례의 레이저 수술을 시행해 수술보험금을 청구하는 경우가 최근 늘고 있는 추세"라고 지적했다.

심지어 모반 부위가 크지 않음에도 수술횟수를 고의로 늘리는가 하면 선천성모반에 해당되지 않은 경우까지도 선천성모반의 질병코드 Q82.5를 진단, 의사와 짜고 보험금을 편취하는 경우도 대거 포착됐다.

한 보상담당자는 "단순 몽고반점이나 색소모반의 경우 질병코드는 D코드다"며 "선천성수술 보험금을 지급받기 위해선 Q코드가 나와야 하는데, 일부 병원서 단순 몽고반점의 경우에도 Q82.5코드를 부여하는 등 모럴성이 심각하다"고 지적했다.

상황이 이렇다보니 최근 업계선 보험금 지급심사를 강화한 한편 보장축소 움직임마저 감지된다.

본지 취재결과, △A보험사는 '보험금 지급심사'강화를 △B사는 '선천이상 수술비' 담보를 종전 100만원서 10만원으로 대폭 하향했다.

B사 관계자는 "선천성모반에 해당되지 않음에도 불구, 일부 의료기관서 Q82.5로 질병코드를 내리고 있는 경우가 대거 포착됐다"면서 "진단명 부여에 있어 의사와 소비자의 모럴해저드는 상존하고 있으나, 건별 심사를 강화시켜 진단적정성 확인 후 지급여부를 결정 중이다"고 전했다.

C보험사서도 'Q82.5' 관련한 보험금 청구에 대해 건별 심사를 강화했다.

C사 관계자는 "조사를 통해 몽고반점이 밝혀지면 부지급 처리를 하고 있다"고 설명했다.

태아보험서 자행되고 있는 일부 모럴해저드가 수면위로 떠오른 가운데, 아이들의 몽고반점은 더 이상 '귀여움'의 상징으로 보기 어렵게 됐다.

강신애기자

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ㄱㄱ	기자 진짜 미쳤네 보험금 받으려고 어른도 힘든 레이져를 가서 받게 하겠니 키보드 두드린다고 다 기자는 아니란다 ㅉㅉ	2018-09-07 삭제

멍멍	정말 중간적 입장의 글이 아니네요 기자님 애기 있으세요? 아님 모반 있는 친인척이라도. 설마 그렇다면 저런 기사를 쓰셧을까요. 모반치요 유명한 병원 한군데만 가셔도 이딴 기사 안쓰실겁니다. 부모들은 자식 태어나면서 부터 평생 자책하며 미안해 하며 애를 키웁니다	2017-08-09 삭제

답답이	기사쓴 사람은 자식이 없어서 모를겁니다 자식있는 부모면 저런글 못 씁니다	2017-07-04 삭제

조혜원	의사랑 짜고 돈받는다고요? 보험사랑 짜고 돈받고 기사쓰세요? 갓난아기 누가 레이저쏘고싶어해요? 얼굴만아님됩니까? 팔에 다리에 퍼렇게 멍든것처럼있는데. 진짜 짜증나네요. 애는 얼마나 울고 엄마도 우는데....	2017-07-04 삭제

홍지연	강신애 기자님, 굉장히 보험사쪽으로 기울어진 기사네요. 모반갖고 태어난 아이 부모 마음을 아셨다면 이렇게 못쓰실 꺼예요. 다음엔 부모들편에서 한번 써보시죠. 돈이 안되서 안쓰실것 같지만.	2017-07-03 삭제

효주맘	아이 레이져치료받는거 엄청 스트레스 받아해요~병원가보면 아이치료받으면서 밖에서 우는 엄마는 수두룩합니다 보험 혜택받으려고 누가 이걸 악용할까요 자기애기 고통스러워하는데	2017-07-02 삭제

김희진	어떤 부모가 보험금노리고 아기를 병원에 데리고 가겠어요? 내참 치료받고 있는 아이 엄마로서 정말 짜증나는 기사네요..당신 아이가 그렇담 가만히 있을라나?	2017-07-02 삭제

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