바른정보 빠른뉴스 - No.1 보험포털 인터넷 보험일보입니다

홈으로

뉴스

보험종합

글자크기

'국가유공자 실손보험금 과소지급'관행… "당국 제동"

[2017-11-23 14:01:30]

금감원 분쟁위, 지원금 포함한 의료비기준 보험금 산정 결정… "약관 근거없는 공제불가"

[insura.net] 금융당국이 보험사가 국가유공자를 대상으로 실손의료비 지급시 국가지원금을 제하고 지급하는 관행에 제동을 걸었다.

지원금 공제 전의 의료비를 기준으로 보험금을 산정해야 한다는 판결이다.

22일, 금감원 분쟁조정위원회는 공상군경의 배우자 A씨가 B보험사를 상대로 낸 조정 신청사건서 국가유공자에 대한 국가지원금과 별도로 실손의료보험금을 주도록 했다고 밝혔다.

금감원에 따르면, A씨는 지난 5월 한 보훈병원서 질병으로 통원치료를 받고 지난 6월 B보험사에 실손의료보험금을 청구했다.

그러나 해당 보험사는 환자부담 진료비 총액서 국가로부터 지원받은 금액을 공제한 의료비를 기준으로 보험금을 지급했다.

A씨는 통원치료비 29만1300원 가운데 25만원을 청구했지만, 보험사는 국가로부터 지원받은 금액인 17만4780원을 공제한 11만6250원이 통원치료비라고 봤다.

이 금액을 기준으로 실손의료보험금을 산정한 보험사는 A씨에게 10만1520원밖에 돌려주지 않았다.

A씨는 "국민건강보험법·의료급여법과 무관한 의료비 지원금을 공제하고 보험금을 산정한다고 정해진 바가 없는데도 공제금액을 기준으로 보험금을 산정한 것은 부당하다"며, "궁극적으로 의료비 지원금이 보험사의 이익이 되는 것"이라고 주장했다.

반면, 보험사는 가입자가 실제로 병원에 납부한 금액을 넘어 보험금을 지급하는 것은 손보의 실손보상원칙에 반한다고 주장했다.

또 의료비 지원금은 2012년 개정 표준약관상 '본인이 실제로 부담한 금액'이 아니기에 보험금 산정시 공제되는 게 타당하다는 입장이다.

이와 관련, 금감원 분쟁위는 실손의료보험금 산정시 약관상 근거 없는 공제는 불가하다는 점을 분명히 했다.

분조위는 "사건 약관은 손보와 법적성질이 분명히 달라 손보의 실손보상원칙을 엄격히 적용해야 한다는 의미로 보기 어렵다"고 판시했다.

개정 약관과 관련해서는 "개정약관의 효력이 개정 전 체결된 보험계약에 미친다고 할 수 없다"며 "개정약관이 적용된다 하더라도 약관상 실제로 부담한 금액을 실제로 납부한 금액으로 해석해야 하는 근거가 부족하다"고 밝혔다.

단 이번 결정으로 그간 의료비를 과소지급한 고객들에게 소급적용하기는 어려울 것으로 보인다.

분조위 관계자는 "소급적용은 법률상 불가능해 사실상 어렵다"며 "다만, 이번 결정으로 기존 계약에 대해 앞으로 모든 보험사가 과소 지급하는 것은 막을 수 있을 것"이라고 설명했다.