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'文케어' 불구, 실손의료비·환자부담↑… "의료과잉 여전"

[2020-09-28 14:02:00]

보험硏, 실손보험 손해율 131.7% "3년새 7.1%p↑"… 실손 비급여 진료, 대형병원↓ 동네병원↑ "보험료 조정, 시장원리에 맡겨야"

[insura] 건강보험 보장성을 강화하는 '문재인 케어' 시행 이후에도 비급여의료비가 증가, 관련 손해율이 여전히 악화일로 중이다. 이에 비급여 진료를 공·사 협업 하에 관리, 보험료 조정의 경우 시장원리에 맡겨야 한다는 주장에 힘이 실리고 있다.

27일 보험연구원 발간 '최근 실손의료보험 청구 실태와 시사점(정성희 연구위원·문혜정 연구원)' 보고서에 따르면, 올해 상반기 실손의료보험 손해율은 131.7%로 지난 2017년 상반기대비 7.1%p 증가했다. 지난해 상반기와 비교해도 2.6%p 늘어난 수치다.

실손의료보험은 보험가입자가 부담하는 의료비 가운데 건강보험서 보장하지 않는 부분을 실비로 보장해주는 보험을 말한다. 우리나라 국민 3400만명이 넘게 가입해 제2의 건강보험이라고도 불린다. 업계서는 적정 손해율을 100% 미만으로 보고 있다.

문제는 정부의 건보 보장성 강화 정책에 불구, 실손보험 손해율이 잡히지 않고 있다는 점이다.

문재인 정부는 지난 2017년 향후 30조6000억원을 들여 미용·성형 등 일부를 제외한 모든 의학적 비급여를 국민건강보험에서 보장하겠다는 계획을 발표했다.

그러나 정책 초기에는 1인당 비급여의료비 증가세가 감소하는 추세였으나 2019년 하반기부터 비급여 항목이 빠르게 증가하는 모양새다.

실제 2020년 상반기를 살펴보면 코로나19 등으로 실손보험 청구건은 지난해 하반기와 비교해 1.2% 소폭 감소했다.

하지만 급여 본인부담금과 비급여 부분은 하반기대비 각각 4.1%, 2.6% 증가했다. 결국 1인당 비급여 증가율은 지속해서 늘고 있다는 것이다.

특히 의원급 병원들서 최근 3년간 비급여진료가 연평균 20%이상 증가, 실손 청구의료비서 비급여 비중이 건보 보장성 강화 시행 전보다 증가했다. 실제 2020년 상반기, 의원급 벼원의 실손청구 비급여진료는 1조1530억원 규모로 지난 2017년 상반기(6417억원)보다 무려 79.7% 급증한 것.

반면 상급종합병원의 비급여진료는 최근 3년간 3.4%씩 줄면서 청구의료비에서 비급여 비중도 2017년 상반기 19.9%에서 2020년 상반기 14.4%로 감소했다.

보고서는 진료비영수증 항목별 비급여 청구 추이에 대해서도 언급, 비급여 청구의 경우 건보 보장성 강화 정책과 연관성이 높은 항목들서 감소 추세가 뚜렷했다.

그러나 과잉의료에 취약한 항목 중심으로 증가세가 계속됐다.

가령 입원의 경우 입원료(상급병실 급여화, 아동 입원료 경감 등)와 MRI·초음파 진단료 등은 급여화가 진행되면서 단계적으로 증가율이 둔화 내지 감소 추세에 있다. 하지만 치료 재료대, 처치 및 수술료, 주사료, 재활 및 물리치료료 등의 비급여 항목의 경우 여전히 높은 증가세를 보였다.

정성희 연구위원은 "건강보험 보장성 강화에도 비급여진료는 지속 증가 추세로, 보장성 강화에 따른 급여 본인부담금 증가와 함께 실손보험의 손해율 상승 요인으로 작용하고 있다"라며 "실손보험제도가 지속 가능하려면 규제와 시장원리로 수요나 공급의 균형을 맞출 필요가 있으며, 수요의 사각지대가 발생하지 않도록 규제는 하되, 공급이 위축되지 않도록 보험료 조정은 시장원리에 맡겨둘 필요가 있다"라고 지적했다.

이어 "실손보험의 손해율 급증과 보험료 인상 악순환에서 지속가능한 선순환으로 전환하고, 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해서는 공·사 협업 하에 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련하는 것이 필요하다"라고 당부했다.