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'본인부담상한제'發 실손보험금 분쟁↑… 제도개선 시급

[2022-05-13 13:02:30]

소비자원, 건보공단 '본인부담상한제'관련 피해구제 신청 "지난해 급증"… 보험금 심사기준 개선 등 보험사에 권고예정

[insura] 보험사의 실손의료보험금 과소지급 또는 지급거절 사례가 급증한 것으로 나타났다. 지난 4년간 피해구제 신청만 5배 늘어난 상황.

특히 본인부담상한제를 악용, 지급보험금을 임의로 깎는 등의 행태가 확인되기도 했다.

12일 한국소비자원에 따르면, 최근 4년간 소비자원에 접수된 실손보험금 미지급관련 피해구제 신청건수는 총 206건으로 매년 증가세다.

2021년엔 80건이 접수, 2018년(16건)대비 약 400% 증가했다. 이중 본인부담상한제관련 피해구제 신청은 4년간 총 43건으로, 2018년 2건서 지난해 25건까지 뛰었다.

'본인부담상한제'는, 과도한 의료비에 따른 가계부담 경감을 위해 비급여·선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(2022년 기준 81만~580만원)을 초과할 경우 초과금액을 건보공단서 부담하는 제도다.

소비자원 관계자는 "2009년 실손보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 '보상하지 않는 사항'에 본인부담상한제관련 내용이 없음에도 보험사가 이를 소급적용해 보험금 지급을 제한하고 있다"며 "보험사선 소비자가 건보공단으로부터 받게 되는 환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 임의로 삭감해 피해가 발생하고 있다"고 지적했다.

소비자원 소비자분쟁조정위는 분쟁과 관련 올해 2월 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다.

소비자원 관계자는 "표준약관 제정 이전 실손보험 약관은 본인부담상한제관련 면책조항이 없다"며 "국민이 준조세로 납부한 건보재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입취지에 반한다. 따라서 실손보험 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준은 개선이 필요할 것으로 보인다"고 말했다.

소비자원은 분석 결과를 바탕, 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다.

한편 본인부담금상한제 관련 분쟁은 소송전으로까지 비화, 최근 소비자 승소판결이 나오기도 했다. 부산지법은 지난해 11월, A보험사가 가입자 B씨에 대해 제기한 부당이익금 소송에 대해 1심 판결을 취소하고 가입자 손을 들어줬다.

재판부는 "본인부담금상한제의 환급금 성격은 경제적 취약계층에게 건강보험의 보장성 강화를 위해 건강보험공단에서 지급하는 보험급여에 해당하는 것"이라며 "별다른 근거 없이 환급금을 보상서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담금상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다"고 판시했다.