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大法 "위법 진료 보험금… 보험사, 병원에 환수요구 불가"

[2023-03-20 11:02:00]

대법원, 지난해 전원합의체 판례 따라 기각 "보험사, 맘모톰 시술 의사에 최종 패소"… 환자 대신해 보험사가 청구할 권리 없어

[insura] 의사가 안전성·유효성이 확인되지 않은 진료를 하고 진료비를 받았더라도 이미 환자에게 실손보험금을 지급한 보험사는 병원에서 돈을 돌려받을 수 없다고 대법원이 재확인했다.

작년 8월 같은 쟁점의 사건에서 원고 일부 승소 취지로 판결한 원심을 파기하고 각하 취지로 사건을 환송한 대법원 전원합의체 판례에 따른 것이다.

19일 법조계에 따르면, 대법원 2부(주심 민유숙 대법관)는 A보험사가 의사 B씨를 상대로 제기한 부당이득 반환 청구를 각하하고 손해배상 청구를 기각한 원심을 확정했다.

■ 맘모톰 실손지급 '부당이득금' 주장

B씨는 2014∼2019년 A사의 실손보험에 가입한 환자에게 '맘모톰' 시술을 하고 진료비로 8300여만원을 받았다.

맘모톰 시술은 피부 절개 없이 유방 내부의 병변을 흡입하는 시술이다. A사는 시술을 받은 환자들에게 8000만원의 보험금을 지급했다.

이후 A사는 시술 당시 맘모톰이 '임의 비급여' 상태였기 때문에 B씨가 받은 진료비가 부당이득금이라고 주장하며 소송을 냈다. A사가 가입자에게 지급한 보험금도 B씨가 반환해야 한다고 주장했다.

임의 비급여는 안정성과 유효성 검증이 끝나지 않아 국민건강보험에서 수가를 정하지 않은 진료로 실손보험의 보상 대상에서도 제외된다.

맘모톰은 보건복지부 신의료기술평가 통과로 2019년 8월에서야 비급여 항목으로 편입됐다.

하지만 편입 이전에 발생한 시술로 지급된 보험금을 보험사에 돌려줘야 하는지를 두고 의료계와 보험업계 간 지급분쟁이 이어졌다.

A사는 B씨가 받은 진료비가 부당이득금이 아니더라도 부당한 진료로 A사에 손해를 가한 만큼의 손해배상금을 지급해야 한다고 주장했다.

■ 法 "진료비 반환요구는 환자 권리"

1심은 "원고가 치료기관으로부터 부당이득을 반환받지 않더라도 보험가입자를 상대로 보험금반환을 청구해 그 채권을 실현하는 데 아무런 장애가 없다"며 부당이득반환청구를 각하했다.

A사는 이후 소송의 종류를 일부 변경했다. 환자(피보험자) 47명 중 1명 몫의 채권을 양도받아서 양수금을 청구한 것이다.

그러나 2심 역시 A사의 주장을 받아들이지 않았다.

환자 1명이 A사에게 채권을 양도한 것이 소송행위를 하기 위함으로 보인다며, '소송신탁'에 해당하기 때문에 무효라고 판단했다.

소송신탁은 타인에게 소송을 시킬 목적으로 재산권을 양도하는 것을 말한다.

대법원도 A사의 상고를 기각했다. 대법원은 채권을 양도한 피보험자가 1명에 불과하고 그 금액도 전체 청구 금액의 극히 일부에 지나지 않은 점, 해당 피보험자가 법률관계를 충분히 이해한 상태에서 양도한 것인지 의문이 있다는 점 등을 지적하기도 했다.

대법원의 이번 판단은 지난해 8월 나온 전원합의체의 판례를 인용한 것이기도 하다.

당시 전원합의체는 특별한 사정이 없으면 보험사가 환자를 대신해 병원에 직접 진료비 반환을 요구할 수 없다고 판단했다.

병원의 위법한 진료로 인해 환자가 진료비를 돌려받을 권리가 있더라도 그 권리를 행사할지는 환자의 의사에 달렸다는 취지다.

한편, '맘모톰 사건'은 작년 3월 대법원 소부 사건으로는 2020년 가수 조영남씨의 '그림 대작' 사건에 이어 두 번째로 공개변론에 부쳐지기도 했다. 전국적으로 관련 소송이 900억원대에 달하기 때문이다. 맘모톰 시술은 A사가 소송을 낸 이후인 2019년 8월 신의료기술평가를 통과해 비급여진료에 포함됐다.