바른정보 빠른뉴스 - No.1 보험포털 인터넷 보험일보입니다

홈으로

뉴스

보험종합

글자크기

국감 앞둔 보험업계… '실손 전환, 보험사기 쟁점' 도마위

[2026-09-04 11:02:00]

국회입법조사처, '2026 국정감사 이슈 분석' 발간… 의원·약국 연계율 26%대, 정착지원금 등 영업관행 개선 주목

[insura] 내달 국정감사서 보험업계의 소비자보호와 시장 관행을 둘러싼 제도 실효성이 주요 점검 대상에 오를 전망이다.

5세대 실손의료보험의 초기 전환 부진부터 실손보험 청구 전산화, 법인보험대리점(GA) 부당승환, 요양병원 페이백형 보험사기까지 보험가입과 청구과정 전반의 현안이 국회 도마에 오를 것으로 보인다.

3일 업계에 따르면, 국회입법조사처는 최근 발간한 '2026 국정감사 이슈 분석'을 통해 올해 보험업권 주요 이슈로 △5세대 실손 초기 실적 △실손 청구 전산화 참여율 △GA 판매수수료와 부당승환 △요양병원 페이백형 보험사기 △금융·보험업자 교육세 과세표준 등을 제시했다.

가장 관심이 집중되는 사안은 지난 5월 출시된 5세대 실손의 시장 안착 여부다.

손보협회에 따르면, 9개 손보사의 5월 5세대 실손 신규 가입은 4만3031건, 기존 계약서 전환한 건수는 7258건으로 총 5만289건에 그쳤다.

2021년 7월 출시된 4세대 실손의 첫 달 가입·전환 건수 7만1191건보다 적은 수준이다.

특히 기존 가입자의 자발적인 전환이 부진했다.

7월 말까지 누적 유입된 18만3218건 가운데 신규 가입이 13만4315건으로 73.3%를 차지한 반면, 자발적 전환은 2만7474건으로 15.0%에 그쳤다. 4세대 만기에 따른 재가입 전환은 2만1429건이었다.

1세대와 재가입 조건이 없는 초기 2세대 가입자는 직접 전환을 선택해야 하는 만큼 보장축소와 자기부담률 상승이 주요변수로 꼽힌다.

금융당국은 오는 11월 선택형 할인특약과 계약전환 할인제도를 시행해 5세대 전환시 일정 기간 보험료를 할인하는 방안을 추진하고 있다.

국회에서는 할인뿐 아니라 보장 변화와 소비자 설명과정이 적정했는지도 점검할 것으로 예상된다.

실손 청구 전산화 역시 과제가 남아 있다. 올해 4월 기준 실손24와 연계를 완료한 요양기관은 2만9849곳으로 전체의 28.4%다.

병원·보건소 등 1단계 대상의 연계율은 56.1%였지만, 지난해 10월 확대된 의원·약국 등 2단계 대상은 26.2%에 머물렀다.

전자의무기록(EMR) 업체의 참여와 소규모 의료기관의 시스템 구축 부담 등이 연계 확대의 걸림돌로 지적된다.

판매 현장에서는 부당승환 문제가 주요 쟁점이다.

2020~2023년 부당승환과 관련해 4개사에 총 5억2330만원의 과태료가 부과됐으며 설계사 110명이 과태료, 5명이 업무정지 처분을 받았다. GA 대형화와 설계사 영입 경쟁 속에서 정착지원금과 시책 등이 부당승환을 유발하는 구조적 요인으로 지목된다.

이에 금융당국은 판매수수료 개편에 나섰다.

초년도 판매수수료를 월납보험료의 1200% 이내로 제한하는 '1200%룰'은 지난 7월부터 GA 소속 설계사에게도 확대 적용됐다.

내년부터는 판매수수료 분급제도 시행될 예정이다.

국회에서는 제도 시행 이후에도 부당승환을 방지할 수 있도록 GA 본사의 내부통제와 보상·평가체계까지 점검할 것으로 보인다.

요양병원 페이백형 보험사기도 주요 현안이다.

지난해 보험사기 적발금액은 1조1571억원으로 5년 연속 증가했으며, 장기손해보험이 전체의 44.7%로 가장 높은 비중을 차지했다.

일부 의료기관서 고가 비급여 진료 후 환자에게 진료비 일부를 돌려주는 방식이 보험금 과다청구로 이어지는 만큼, 사후 적발뿐 아니라 이상 징후를 조기에 파악하는 예방체계 구축 필요성이 제기된다.

이밖에 금융·보험업자가 부담하는 교육세의 과세표준 형평성 문제도 국감서 다뤄질 예정이다.